Título VI Formulario de Queja

• Nombre:
• Domicilio:
• Ciudad, Estado y Código postal:
• Teléfono:
• Teléfono alternativo:

Persona(s) víctima(s) de discriminación (si no es la que presenta la denuncia):

• Nombre(s):
• Domicilio, Ciudad:
• Estado y Código postal:
• ¿Cuáles de las siguientes opciones describe mejor el motivo por el cual se produjo la supuesta discriminación?RazaColorNacionalidad (dominio del idioma inglés limitado)
• Si otro seleccionados para motivo de discriminación indique los detalles:
• Fecha del incidente:
• Por favor describir el supuesto incidente de discriminación. Informe nombres y cargos de todos los empleados participantes de la Ciudad de Elk Grove (o sus contratistas de MV Transportation, Inc.), si tiene esos datos. Explique lo que sucedió y quién considera que fue el responsable:
• ¿Ha presentado una denuncia ante otra/s agencia/s federales, estatales o locales con respecto a este incidente? (Encierre una opción en un círculo)SiNo

• En caso de que así sea, detalle a continuación la agencia/s y la información de contacto:

  Agencia 1:
• Nombre del contacto 1:
• Domicilio 1:
• Ciudad, Estado y Código postal 1:
• Teléfono 1:
• Agencia 2:
• Nombre del contacto 2:
• Domicilio 2:
• Ciudad, Estado y Código postal 2:
• Teléfono 2:

La Ciudad hará todo lo posible para revisar su denuncia dentro de un plazo razonable. La Coordinadora del Título VI lo contactará en un plazo de diez (10) días. Si sus inquietudes corresponden a una agencia que no sea la Ciudad de Elk Grove, enviaremos este formulario al la agencia responsable.

La Ciudad de Elk Grove conservará todas las denuncias y respuestas escritas durante un periodo de hasta tres años.

Si la respuesta de la Coordinadora del Título VI o la persona que esté designada no resuelve satisfactoriamente la denuncia, el denunciante podrá apelar el fallo dentro de un plazo de sesenta (60) días calendario después de recibir la respuesta ante el Administrador de la Ciudad o la persona que esté designada.

Afirmo que he leído los cargos anteriores y que los mismos son ciertos a mi leal saber y entender.

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